שם מלא:

גיל:

מספר טלפון

האם את בהריון? אם כן באיזה טרימסטר?

מספר לידות

הריונות צמודים?

מתי הייתה הלידה האחרונה שלך?

קיסרית או לידה רגילה?

אם את קיסרית, איך התחושתיות בצלקת?

האם עשית בדיקת היפרדות בטנית? (גם בבית נחשב)

אם עשית (אפילו לבד בבית), כמה הרווח?

האם היקף החזיה שלך גדל בצורה משמעותי מלפני ההריון? (היקף לא קאפ)

האם את מרגישה חולשה/אי תפקוד ברצפת האגן שלך?

האם הבטן שלך, בולטת בצורת השפכות קדימה?

האם יש לך בריחת שתן?

האם יש לך כבדות באזור האגן?

האם יש לך צניחת איברים?

האם יש לך מתח ברצפת האגן? (חלק מהתסמינים שכוללים כאב ואי נוחות בחדירה, כאבים באגן, עצירות, דחיפות למתן שתן)

אם יש לך תסמינים למתח ברצפת האגן תכתבי לי מה הם, ואם אין לך תכתבי את המילה אין.

האם את מרגישה שינוי ביציבה מההריון?

האם את מניקה?

מקפידה על תזונה מאוזנת?

שגרת אימונים

אם את מתאמנת, כמה פעמים בשבוע ואיזה סוג אימון?

מה המטרה שלך?

משקל

האם את לוקחת גלולות, יש לך התקן או טבעת? (אם כן, תכתבי את הסוג, אם לא- תכתבי לא).

האם יש משהו נוסף שעליי לדעת? סימפוזיוליזיס, אנדומיוטריוזיס, בקע, שחלות פוליציסטיות, או כל דבר אחר שעליי לדעת.

מה תרצי לעשות?